Утв. распоряжением Правительства РФ
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р 

ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на которых
государственным гражданским служащим или муниципальным служащим,
гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение
должности государственной гражданской службы Российской Федерации
или муниципальной службы, размещались общедоступная информация,
а также данные, позволяющие его идентифицировать

Я,		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,	
	
серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,	
	,	
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, 
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
		
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января 20		 г. 	по 31 декабря 20		 г.	
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» общедоступной информации, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:

№	Адрес сайта и (или) страницы сайта
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	
1.		
2.		
3.		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		 г.			
							(подпись государственного гражданского служащего
или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации,
претендующего на замещение должности государственной гражданской
службы Российской Федерации или муниципальной службы)	

	
(Ф. И. О. и подпись лица, принявшего сведения)